ضوابط إثبات العجز في قانون التأمينات الاجتماعية وفقًا لأحكام تأمين المرض

حدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات الضوابط المنظمة لإثبات نسبة العجز للمصاب أو المريض ضمن باب تأمين المرض، موضحًا الإجراءات الواجبة على جهة العلاج والهيئات المختصة وتضمنت المواد 82 و83 و84 آليات الإخطار الرسمي، وحق المريض في طلب إعادة النظر، إضافة إلى الجهات المخولة بإصدار شهادات إثبات العجز والفصل في حالات التعارض بين القرارات الطبية ويأتي ذلك في إطار تنظيم العلاقة بين المؤمن عليه وصاحب العمل والجهات التأمينية، بما يضمن وضوح الإجراءات وحماية الحقوق التأمينية للمستفيدين وفقًا للنصوص القانونية المعتمدة.

إخطار انتهاء العلاج وإثبات نسبة العجز وفق المادة 82

تنص المادة 82 من قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات على التزام جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء فترة العلاج، مع بيان ما تخلف لديه من عجز ونسبته، كما تمنحه الحق في طلب إعادة النظر في التقرير وفقًا لأحكام التحكيم الطبي المنصوص عليها في القانون.

وتشمل الضوابط ما يلي:

• إخطار المصاب أو المريض رسميًا بانتهاء العلاج.
• توضيح نسبة العجز إن وجدت.
• إخطار كل من صاحب العمل والهيئة المختصة.
• بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجدت.
• التزام صاحب العمل بقرار مدة الإجازة المرضية الصادر عن جهة العلاج.

الجهة المختصة بإثبات حالات العجز طبقًا للمادة 83

أوضحت المادة 83 أن إثبات حالات العجز يتم بشهادة صادرة عن الهيئة المعنية بالتأمين الصحي، مع تحديد بيانات الشهادة بقرار من رئيس الهيئة بعد موافقة مجلس الإدارة.

وتتضمن الإجراءات:

• جواز تفويض المجالس الطبية لإثبات حالات العجز.
• في حال تعارض قرار الهيئة مع قرار مجلس طبي آخر مختص، يُعرض الأمر على لجنة مشتركة.
• يصدر بتشكيل اللجنة وتنظيم عملها قرار من رئيس الهيئة بالاتفاق مع رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي.
• يكون قرار اللجنة ملزمًا للطرفين.

القرارات المنفذة لأحكام تأمين المرض وفق المادة 84

تنص المادة 84 على أن يصدر رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي، بالاتفاق مع رئيس الهيئة، القرارات المنفذة لأحكام باب تأمين المرض، وذلك ما لم يرد نص خاص يخالف ذلك داخل القانون.